Skip to main content

Overzicht calamiteiten

Wij leren van incidenten in de zorg

Wij zetten ons elke dag in voor het leveren van de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg. Zorg verlenen blijft mensenwerk. Bij hoge uitzondering gebeurt er iets waardoor een patiënt ernstige schade oploopt of zelfs overlijdt. In die gevallen kan er sprake zijn van een calamiteit en doen wij onderzoek naar wat er is gebeurd en hoe we daarvan als ziekenhuis kunnen leren. Met deze aanpak kunnen we de zorg continu verbeteren. Ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht om calamiteiten te melden aan de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Aantal calamiteitenmeldingen 2017

In 2017 hebben we in ons ziekenhuis in totaal 47 incidenten voorgelegd aan de Raad van Bestuur. Na overleg met de onderzoeksgroep is besloten 25 keer over te gaan tot een calamiteitenmelding bij de IGJ en het starten van een calamiteitenonderzoek. In 16* van de gemelde 25 situaties was sprake van een calamiteit volgens de wettelijke definitie.

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten

Zoals hierboven is beschreven, komt er uit het calamiteitenonderzoek vanuit de Prisma-methodiek een aantal basisoorzaken die zijn ingedeeld volgens afgesproken categorieën. Dat zijn: menselijke, organisatorische, technische, patiëntgerelateerde of overige factoren. Meestal is een calamiteit het gevolg van meerdere opeenvolgende gebeurtenissen.

In 2017 zijn bij de calamiteitenonderzoeken in ons ziekenhuis in totaal 102* basisoorzaken vastgesteld. De basisoorzaken zijn als volgt verdeeld:

Totaal aantal calamiteitenonderzoeken  25
Basisoorzaken totaal 2017  102 
Menselijke factor  35
Organisatorische factor  16
Technische factor  10
Patiënt gerelateerde factor  6
Overig  35

De menselijke factor was in 2017 de meest frequent voorkomende basisoorzaak.

Beoordeling IGJ

De IGJ beoordeelt de onderzoeksrapportages op zeven verschillende criteria. De IGJ beoordeelde de rapportages van ons ziekenhuis in 2017 gemiddeld als ‘goed’. Op de punten waar voldoende of matig werd gescoord, hebben we waar nodig op verzoek extra toelichting gegeven aan IGJ of hebben we onze verbetermaatregelen uitgebreid.

Verbetermaatregelen

Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde calamiteitenonderzoeken hebben we verbetermaatregelen genomen. Dat was meestal op afdelingsniveau.

Omwille van de privacy van patiënten, familie en medewerkers kunnen we in deze openbare publicatie alleen de hoofdlijnen van de verbeteringen noemen. Enkele voorbeelden van verbetermaatregelen in 2017 zijn:

  • We hebben een aparte pagina gemaakt in het elektronisch patiëntendossier waar artsen en verpleegkundigen alles kunnen noteren wat zij onderling hebben afgesproken. Bijvoorbeeld hoe groot het risico is op ondervoeding van een patiënt.
  • We hebben ervoor gezorgd dat de link naar een bepaalde  werkwijze van een andere organisatie, die wij als ziekenhuis ook gebruiken, makkelijk vindbaar is voor alle zorgprofessionals.
  • We maken gebruik van een speciaal systeem om medicijnen voor te schrijven. We hebben daar een veel voorkomende combinatie van medicijnen in voorgeprogrammeerd.
  • We hebben verschillende infuuspalen vervangen, omdat onduidelijk was of ze voldoende stabiel waren en goed rolden.
  • We hebben de inrichting van een kleine wachtkamer aangepast, zodat we ook daar, wanneer nodig, snel en efficiënt kunnen reanimeren.
  • We hebben ervoor gezorgd dat bepaalde medicijnen met een hoog risico op complicaties een barcode hebben. De verpleegkundige die deze medicijnen toedient aan een patiënt scant de barcode en alle informatie wordt automatisch in onze systemen vastgelegd.

Zo blijven we leren

Voor iedere verbetermaatregel die we afspreken controleren we regelmatig of die is uitgevoerd.

Om te leren van de calamiteiten bespreken we calamiteitenonderzoeken ook tijdens een maandelijkse grote bijeenkomst met medisch specialisten en verpleegkundigen (de ziekenhuisbrede  Morbiditeit, Mortaliteits en Complicatiebespreking). 

*Een aantal van de onderzoeken naar aanleiding van meldingen in 2017 zijn bij publicatie (7 mei 2018) nog niet afgerond, omdat er nog geen reactie van IGJ ontvangen is.

Beste bezoeker,

U maakt gebruik van een verouderde versie van Internet Explorer.
Deze website werkt in deze verouderde versie niet optimaal.
Installeer de laatste versie van Internet Explorer.
Zo kunt u optimaal gebruik maken van de website.

Sluit deze melding

Welkom op de website van het Diakonessenhuis.

Wij gaan met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om met uw privacy.

Onze website maakt gebruik van de volgende cookies om de website optimaal te laten werken:

  • Functionele cookies: deze cookies zijn noodzakelijk om de website te laten functioneren;
  • Analytische cookies: wij maken gebruik van Google Analytics om statistische informatie te verzamelen en te analyseren. Denk hierbij aan duur van een bezoek of klikgedrag op de website. Dit gebruiken wij om de website te verbeteren. Deze gegevens worden zo anoniem als mogelijk verwerkt en zijn niet terug te voeren op individuen. Wij hebben met Google hiervoor een verwerkersovereenkomst afgesloten en hebben de opties om gegevens te delen uitgeschakeld;
  • YouTube cookies: we tonen video’s van YouTube. YouTube plaatst zelf cookies via deze filmpjes. Als u deze cookies wilt toestaan, kunt u dat hieronder aangeven. U kunt alleen als u deze cookies accepteert video’s van ons ziekenhuis op deze website zien.

Op deze pagina vindt u meer informatie over deze cookies.

Alleen functionele en analytische cookies accepteren    
Functionele, analytische en Third-party-cookies accepteren    

Meer weten...