Bloedverlies in de zwangerschap en miskraam

Bij vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap spreken we van een dreigende miskraam. Slechts in de helft van de gevallen treedt werkelijk een miskraam op. In de overige gevallen heeft het bloedverlies een andere oorzaak:

• Een poliep op de baarmoedermond. De baarmoedermond bloedt dan gemakkelijk, bijvoorbeeld na gemeenschap.
• Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (‘extra-uteriene’ graviditeit, afgekort EUG). De innesteling van het vruchtje heeft hierbij niet in maar buiten de baarmoeder plaatsgevonden, meestal in de eileider. De kans hierop is erg klein, maar is verhoogd na een eileiderontsteking of een operatie aan de eileiders.

Als na onderzoek met een vaginale echo en eendenbek blijkt dat de zwangerschap in orde is, maar de oorzaak van het bloedverlies onduidelijk blijft, spreekt men van een innestelingsbloeding. Dit is een bloeding die ontstaat door ingroei van de vrucht in de wand van de baarmoeder.

We spreken van een miskraam als een vrouw in de eerste vier maanden van de zwangerschap een niet-levensvatbaar embryo verliest. De meeste miskramen vinden plaats in de eerste 12 weken van de zwangerschap. Een voorteken van een miskraam kan vaginaal bloedverlies zijn.

Wat kan de oorzaak zijn?

De oorzaak van een vroege miskraam is vaak een aanlegstoornis. Het vruchtje is niet in orde, waardoor het niet verder groeit en wordt afgestoten.

Wat is de kans op een miskraam?

Ongeveer 15-20% van alle vastgestelde zwangerschappen eindigt in een miskraam. De kans op een miskraam is verhoogd bij:

• Leeftijd: De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen van <35 jaar is de kans 15%. Voor vrouwen van 35-40 jaar is de kans 20% en bij vrouwen tussen de 40-45 jaar is de kans 50%.
• Gezondheidsproblemen: Bijvoorbeeld een slecht ingestelde suikerziekte, schildklierziekte of bepaald medicijngebruik.
• Leefstijl: Roken, het gebruik van alcohol en overgewicht.

Er is geen bewijs dat stress een miskraam veroorzaakt. Ook zijn er geen aanwijzingen dat geslachtsgemeenschap de kans op een miskraam verhoogt. Er zijn geen behandelingen of dingen die u zelf kunt doen om een miskraam te voorkomen.

Als de miskraam spontaan op gang is gekomen en compleet is, dan is een behandeling niet nodig. Het bloedverlies zal na een paar dagen stoppen en de pijn neemt snel af.

Als er met een vaginale echo een niet-levensvatbaar embryo is vastgesteld en de miskraam is nog niet op gang gekomen, dan zijn er verschillende mogelijkheden:

1. Afwachten tot de miskraam spontaan optreedt.
2. Medicijnen om de miskraam te versnellen.
3. Curettage: een ingreep waarbij het zwangerschapsweefsel via de schede en de baarmoederhals wordt verwijderd.

De drie mogelijkheden worden hieronder beschreven. Alle drie hebben voor- en nadelen.  U kunt dit (meestal) zelf kiezen. Ook is altijd een tussenoplossing mogelijk, zoals een tijdje afwachten. Als het te lang duurt, kunt u alsnog kiezen voor het opwekken van de miskraam met medicijnen of een curettage.

Wat betekent afwachten?

De natuurlijke gang van zaken bij een niet-levensvatbaar embryo is dat het uiteindelijk wordt afgestoten. Afwachten kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. We adviseren u tot maximaal een zwangerschapsduur van 12 weken af te wachten.

Wat is de kans op een complete miskraam?

De kans op een complete miskraam is ongeveer 50% binnen twee weken na het vaststellen van een niet-levensvatbaar embryo.

Wat zijn de risico’s en complicaties?

Een nadeel is dat er een kleine kans bestaat dat het zwangerschapsweefsel niet in zijn geheel naar buiten komt (niet-complete miskraam). Het bloedverlies blijft dan aanhouden. In dat geval moet alsnog een behandeling plaatsvinden.

Hoe verloopt een spontane miskraam?

Bloedverlies is vaak het eerste teken van een miskraam. Meestal komt een miskraam binnen een aantal dagen op gang, soms duurt dit nog een week of zelfs een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe, zoals bij een hevige menstruatie. In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak uit de baarmoeder gedreven. De miskraam heeft dan plaatsgevonden. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Vaak komen ook bloedstolsels vrij, die meer donkerrood en glad zijn. Sommige vrouwen twijfelen over het verschil tussen de vruchtzak en een stolsel. Een stolsel kunt u met uw vingers uit elkaar trekken tot er niets van overblijft, bij een vruchtzak herkent u altijd een met helder vocht gevuld blaasje. Als een miskraam normaal verloopt, is de pijn hierna vrijwel direct over. Het bloedverlies vermindert snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie.

Na de miskraam

Als u een resusnegatieve bloedgroep heeft en de zwangerschapsduur was 10 weken of meer, neem dan op de dag van de miskraam contact op met uw verloskundige of gynaecoloog. U krijgt dan een injectie met Anti-D. De reden hiervoor is dat het kan zijn dat de foetus een positieve bloedgroep heeft. Uw lichaam kan dan antistoffen aanmaken die gevolgen kunnen hebben voor een eventuele volgende zwangerschap. Door het geven van anti-D worden deze antistoffen niet gevormd.

Afwegingen bij het maken van een keuze

Voordelen:

• Het is de natuurlijke gang van zaken.
• U voorkomt een operatieve ingreep met de eventuele (zeldzame) complicaties.

Nadelen:

• U moet wachten.
• Onzekerheid of de spontane miskraam zal plaatsvinden.
• Het zelf doormaken van de miskraam, met pijn en bloedverlies.

Met medicijnen kunt u een miskraam versnellen. U krijgt dan een combinatie van twee medicijnen die u na elkaar inneemt: Mifepriston en Misorprostol

Wat is Mifepriston (Mifegyne©)

Mifepriston bereidt de baarmoeder voor op de werking van Misoprostol. U neemt de tabletten via de mond in. Na 36-48 uur moet u starten met tabletten Misoprostol die u vaginaal inbrengt.

Wat is Misoprostol (Cytotec©)?

Misoprostol bevordert de uitdrijving van de vruchtzak. Misoprostol is officieel een maagtablet maar er is voldoende bewezen dat het werkt voor het opwekken van een miskraam. Het gebruik ervan is geaccepteerd door de FDA (Food and Drug Administration).

Wat is de kans op een complete miskraam?

De kans op een complete miskraam is 80 tot 85% binnen 2 weken na inname van de medicijnen.

Wat zijn de risico’s en complicaties?

Er is een zeer kleine kans op een overgevoeligheidsreactie op Misoprostol. Deze uit zich in huiduitslag, jeuk of ademhalingsproblemen.

Hoe verloopt de behandeling?

De behandeling doet u zelf thuis. U krijgt een echoscopische controleafspraak na 2 weken om te beoordelen of de miskraam compleet is. Bij problemen of ongerustheid neemt u eerder contact op. U kunt dag en nacht langskomen op onze spoedafdeling (Triage afdeling, tel 088-2506459).

Hoe spreekt u een behandeling af?

U krijgt uitleg van de arts of verpleegkundige. Als de bloedgroep niet bekend is en de zwangerschapsduur 10 weken of meer is, wordt er bloed afgenomen.

U krijgt het volgende mee:

• 1 tablet van 200 milligram Mifegyne;
• 2 x 4 tabletten van 200 microgram Misoprostol (totaal 800 microgram);
• een echoscopische afspraak na ongeveer 2 weken.

Wat moet u doen voorafgaand aan de behandeling?

Zorg dat u paracetamol tabletten (500 mg) of zetpillen (1000 mg) in huis heeft. Naproxen of Ibuprofen mag ook (let op contra-indicaties in de bijsluiter).

Hoe vindt de behandeling plaats?

• U slikt 200 milligram Mifegyne.
• 36 tot 48 uur later brengt u 4 tabletten Misoprostol zelf in, zo hoog mogelijk in de vagina. De tabletten kunnen al na enkele uren effect hebben en buikpijnklachten geven. Meestal treedt de miskraam binnen 1 tot 2 dagen op.
• Mocht er na 24 uur nog geen miskraam hebben plaatsgevonden dan brengt u nogmaals 4 tabletten Misoprostol vaginaal in.
• Als er dan na 48 uur nog geen miskraam heeft plaatsgevonden, neem dan contact op met onze triage-afdeling (tel 088 250 6459).
• U kunt bij pijn zo nodig paracetamol 500 mg tabletten per 4 uur of 1000 mg zetpil per 8 uur gebruiken. Eventueel in combinatie met Naproxen of Ibuprofen.
• Als u een resusnegatieve bloedgroep heeft en de zwangerschapsduur was 10 weken of meer, dan neemt u op de dag van de miskraam contact op. U komt dan langs voor een injectie met Anti-D.
• U kunt na enkele dagen restanten van de tabletten of zelfs gehele tabletten in de vagina terugvinden. Dit is niet erg, u hoeft hierover geen contact op te nemen.

Na de behandeling

U heeft een afspraak voor een echoscopisch onderzoek na ongeveer 2 weken.  Als de vruchtzak nog in de baarmoeder zit, dan krijgt u de keuze voor opnieuw tabletten of een operatie (curettage). Op de echo wordt soms nog dik slijmvlies gezien of een kleine rest van de miskraam. Dat is niet erg. Bij de volgende menstruatie verliest u dit vrijwel altijd alsnog. Het is dan niet nodig om nogmaals tabletten Misoprostol in te brengen.

Afwegingen bij het maken van een keuze

Voordelen:

• Een operatieve ingreep met de eventuele (zeldzame) complicaties voorkomt u hiermee.
• De kans op een complete miskraam is iets groter dan bij afwachten, namelijk 80 tot 85% binnen 2 weken na inname van de medicijnen.

Nadelen:

• Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, diarree en koorts.
• Het zelf doormaken van de miskraam, met pijn en bloedverlies.

Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog (in opleiding) via een dun buisje (vacuümcurettage) of schrapertje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit vindt op de operatiekamer plaats onder algehele narcose of onder verdoving met een ruggenprik. De keuze is afhankelijk van uw voorkeur en gebeurt in overleg met de arts/anesthesist.

Afwegingen bij het maken van een keuze

Voordelen curettage:

• Minder onzekerheid.
• Minder verstoring van het normale leven dan bij afwachten totdat u het zwangerschapsweefsel spontaan verliest.

Nadelen curettage:

• Een curettage is een medische ingreep. Er is een licht verhoogde kans op vroeggeboorte in een volgende zwangerschap.
• Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en moeten in een later stadium van een operatie worden verwijderd.
• Een enkele keer komt een perforatie voor: het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijgt u dan antibiotica.
• Een andere complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van het zwangerschapsweefsel achterblijft. Dit kan alsnog spontaan naar buiten komen, maar het kan ook nodig zijn dat u hiervoor een tweede curettage moet ondergaan.

Als u onder narcose gaat: elke narcose brengt risico’s met zich mee. Als u verder gezond bent, zijn deze risico’s klein. Dit wordt met u besproken tijdens uw bezoek aan de polikliniek Anesthesiologie. U krijgt hiervoor een afspraak.

Algemene risico’s van een operatie

• Overgevoeligheidsreactie.
  U kunt overgevoelig blijken te zijn voor jodium. Dit is in het eerste bezoek aan u gevraagd. Mocht er toch onverwacht een overgevoeligheidsreactie optreden, dan zijn de klachten duizeligheid, hartkloppingen en een ziek gevoel. Snelle behandeling is dan noodzakelijk. Soms treden de verschijnselen pas later op, als u weer thuis bent.
• Infectie.
  Bij iedere operatie bestaat een klein risico op het ontstaan van een infectie.
• Trombose.
  Bij iedere operatie bestaat een klein risico op het ontstaan van een trombose. Dit is een stolsel in een bloedvat. De klachten kunnen zijn: een vrij snel optredende zwelling van één been, een rode tot blauwachtige verkleuring van het been, een lichte temperatuursverhoging, een strakgespannen huid van het been (rood en glanzend met gestuwde oppervlakkige aderen).

Wat moet u doen voorafgaand aan de curettage?

• U krijgt een afspraak voor een gesprek met de anesthesioloog (de arts die de narcose geeft).
• De dag voor de curettage bellen we u om u te vertellen hoe laat u de volgende dag aanwezig moet zijn en wat u tot wanneer nog mag eten.
• Mocht u nerveus zijn voor de ingreep, neem dan niet op eigen initiatief kalmerende middelen in. Wilt u toch een kalmerend middel slikken, neem dan contact met ons op. Dan bekijken of het in uw situatie wel mogelijk is.

Hoe verloopt de curettage?

Vlak voor de curettage krijgt u pijnstillers die u alvast moet innemen. U krijgt operatiekleding aan en wordt in bed naar de operatieafdeling gebracht. De arts vraagt u - ter controle – naar uw naam, initialen, geboortedatum, allergieën en medicijngebruik. Er wordt een infuus ingebracht en u krijgt medicijnen toegediend. Als u onder narcose gaat, valt u in slaap en wordt u geholpen met de ademhaling. Uw benen worden in de beensteunen gelegd en de arts brengt een eendenbek in de schede in. Daarna wordt via een dun buisje (vacuümcurettage) of schrapertje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder gehaald. Na de curettage gaat u naar de uitslaapkamer (verkoever) of terug naar de afdeling Dagbehandeling.

Anti-D-immuniglobuline

Als u een resusnegatieve bloedgroep heeft, krijgt u anti-D-immunoglobuline (anti-D).

Lichamelijk herstel

Het lichamelijk herstel na een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met geslachtsgemeenschap te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een curettage niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig om te wachten met opnieuw proberen zwanger te raken. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op.

Ik sta ingepland voor een curettage maar de miskraam is al gekomen, wat moet ik doen?

Het gebeurt regelmatig dat de miskraam toch vanzelf op gang is gekomen. Neem contact op met Triage-afdeling (088 250 6459). Meestal moet u komen voor lichamelijk onderzoek en echo om te kijken of de miskraam compleet is en afhankelijk hiervan wordt de curettage afgezegd.

Adviezen

Zowel bij een spontane miskraam, een opgewekte miskraam als een curettage gelden de volgende adviezen:

• Wacht met geslachtsgemeenschap tot het bloedverlies voorbij is.
• Gebruik de eerste één tot twee weken na de miskraam geen tampons, maar maandverband. Bij de volgende menstruatie kunt u weer tampons gebruiken

Contact opnemen

Neem in de volgende gevallen contact op met het ziekenhuis:

• ongerustheid over de hoeveelheid bloedverlies;
• ongerustheid over de hoeveelheid pijn als de pijnstillers niet helpen;
• toename in pijn of constante pijn;
• koorts van meer dan 38 graden;
• stinkende vaginale afscheiding;
• gevoel van flauwvallen, duizeligheid of anders niet lekker worden;
• pijn in de schouders.

Lichamelijk herstel

Het lichamelijk herstel na een miskraam is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken heeft u vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het varieert van vrouw tot vrouw wanneer u weer aan het werk kunt. De meeste vrouwen kunnen binnen 1 week weer aan het werk. Soms neemt het meer tijd in beslag, omdat een miskraam ook emotioneel belastend kan zijn.

Zwanger worden

Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt. U krijgt een menstruatie na ongeveer zes weken, soms een paar weken eerder of later. De eisprong vindt vóór deze menstruatie plaats, dus u bent al eerder vruchtbaar. Als u niet zwanger wilt worden, moet u vanaf de miskraam beschermde gemeenschap hebben (bijvoorbeeld condooms of een anticonceptiepil). Als u wel zwanger wilt worden, is het geen probleem om het direct weer te proberen. Het beste is om te wachten totdat uzelf en uw partner er lichamelijk en emotioneel klaar voor zijn. Moet u een vruchtbaarheidsbehandeling ondergaan (bijvoorbeeld IUI of IVF), dan is het afhankelijk van uw situatie wanneer u de behandeling kunt starten. Overleg met uw arts of verpleegkundige van de voortplantingsgeneeskunde.

Op de website www.degynaecoloog.nl vindt u de volgende filmpjes:

1. Informatie over niet vitale zwangerschap en miskraam
2. Mogelijkheden bij een niet vitale zwangerschap: afwachten
3. Mogelijkheden bij een niet vitale zwangerschap: medicijnen gebruiken
4. Mogelijkheden bij een niet vitale zwangerschap: curettage

Met vragen kunt u terecht bij de triage-afdeling (088 250 6459) of uw behandelend arts.

Polikliniek Gynaecologie
088 250 6178 

Afdeling Triage
088 250 6459

Vindt u iets onduidelijk beschreven? Of ontbreekt er informatie? Dat horen wij graag. U kunt opmerkingen over de tekst doorgeven via [email protected].