Onverwachte medische gebeurtenissen

In een rapport over het onderzoek naar een onverwachte medische gebeurtenis staan adviezen voor verbetering. Die adviezen voeren we uit.

Voorbeelden van maatregelen voor verbetering in 2018 zijn:   

• We hebben onze protocollen aangepast voor ingrepen van de plastische chirurgie. Arts en doktersassistent nemen nu samen met onze patiënt de ingreep door. We controleren na enige tijd met een audit of dit in de praktijk ook gebeurt.
• Twee personen controleren altijd of een hartfilmpje meteen wordt beoordeeld. Ook hebben we op de spoedeisende hulp een speciale printer ingericht waar alle uitslagen van hartfilmpjes terecht komen. 
• We hebben een landelijke richtlijn over botmetastasen (botkanker) in ons ziekenhuis ingevoerd.
• In ons ziekenhuis moeten minimaal drie collega’s van het operatieteam aanwezig zijn bij zowel de voorbereidingen voor een operatie als de start van de operatie.
• We hebben een extra stopmoment opgenomen in ons protocol voor operaties. We controleren een extra keer of we de juiste operatie op de juiste plek uitvoeren.

We controleren steeds of maatregelen voor verbetering zijn uitgevoerd.

We willen leren van onverwachte medische gebeurtenissen. De rapporten van de onderzoeken bespreken we tijdens een grote bijeenkomst met alle artsen en verpleegkundigen. Zo hoort iedereen wat de oorzaak van de gebeurtenis was. En wat we voortaan anders gaan doen. Daardoor is de kans op herhaling kleiner. 

Een onverwachte medische gebeurtenis is vaak heftig voor de patiënt en voor familie van de patiënt. Daarom zijn we overal eerlijk over, ook als er iets mis is gegaan. We vertellen de patiënt en familie dat we een onderzoek starten naar de onverwachte medische gebeurtenis. De onderzoekers hebben een gesprek met de patiënt en familie. Het is belangrijk dat die hun kant van het verhaal aan de onderzoekers vertellen.

Als het onderzoek klaar is, krijgen de patiënt en de familie het hele rapport van het onderzoek. Ook hebben ze een gesprek over het rapport met de onderzoekers en de arts. Die kunnen dan zaken uitleggen en vragen beantwoorden.

Tijdens het hele onderzoek hebben de patiënt en familie één contactpersoon bij ons ziekenhuis. Dat is de ‘cliëntcontactpersoon’. Die is tijdens en na het onderzoek het aanspreekpunt voor de patiënt en de familie. De contactpersoon is zelf niet betrokken bij het onderzoek.

We moeten een onverwachte medische gebeurtenis op een afgesproken manier melden en onderzoeken. De onderzoekers gaan op zoek naar de oorzaken van onverwachte medische gebeurtenis. En ze doen voorstellen voor goede maatregelen om herhaling van de gebeurtenis te voorkomen.

De arts die hoofdbehandelaar is van de patiënt, meldt de gebeurtenis bij de Raad van Bestuur van ons ziekenhuis. De Raad van Bestuur meldt de gebeurtenis daarna aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Dat zijn we wettelijk verplicht om te doen. Daarna start het onderzoek.

Ons ziekenhuis heeft een eigen Calamiteiten Onderzoeksgroep (COG). De onderzoekers werken nooit op de afdeling waar de gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Ook horen ze niet bij dezelfde groep medisch specialisten als de arts die bij de gebeurtenis was.

Meestal onderzoeken twee of drie leden van de onderzoeksgroep de gebeurtenis. Soms vragen ze een externe deskundige om met hen mee te denken.

De onderzoekers praten met de patiënt en de familie en met de betrokken medewerkers van ons ziekenhuis. Zo onderzoeken we wat er is gebeurd, hoe dat kon gebeuren en wat we daar als ziekenhuis van kunnen leren.

De onderzoekers bestuderen het medisch dossier van de patiënt.

De onderzoekers zetten de uitkomsten van de gesprekken en het documentenonderzoek in een rapport. Daarin geven ze ook adviezen voor verbetering. Dit rapport sturen ze naar de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur stuurt het rapport naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

De patiënt en de familie van de patiënt krijgen ook het hele rapport.  Dat bespreken ze met de onderzoekers en de arts.

Ook de betrokken medewerkers van het ziekenhuis krijgen het rapport.

We gebruiken de adviezen in het rapport om een plan te maken voor verbeteringen. Dat plan voeren we uit. Regelmatig controleren we hoe het met de verbeteringen is. Op die manier werken we steeds aan goede zorg voor onze patiënten.