Skip to main content

Calamiteitenonderzoek

Wat is een calamiteit?

De wettelijke definitie van een calamiteit is: “Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of tot een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid”.

Waarom een calamiteitenonderzoek?

Het Diakonessenhuis voert een calamiteitenonderzoek uit om als organisatie te leren van wat er gebeurd is. Zo kunnen wij onze patiëntenzorg blijven verbeteren en de kans op herhaling tot een minimum beperken.
Daarnaast zijn wij als ziekenhuis wettelijk verplicht om onderzoek te doen naar onbedoelde en onverwachte gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit van zorg en die tot ernstige schade bij of de dood van een patiënt hebben geleid.

Hoe gaat een calamiteitenonderzoek in zijn werk?

Melding

De hoofdbehandelaar maakt bij de Raad van Bestuur melding van een gebeurtenis die een (mogelijke) calamiteit betreft. De Raad van Bestuur maakt hiervan vervolgens melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarna het onderzoek van start gaat.

De onderzoekers

Het ziekenhuis heeft een eigen Calamiteiten Onderzoeksgroep (COG). Een (mogelijke) calamiteit wordt meestal onderzocht door twee of drie leden van deze onderzoeksgroep. Soms vragen zij een externe deskundige om met hen mee te denken.
De onderzoekers werken niet op de afdeling waar de calamiteit plaatsvond en zijn geen lid van de betrokken vakgroep van medisch specialisten.

Gesprekken

De onderzoekers praten met de patiënt en/of familieleden en met de betrokken medewerkers. Zo wordt het voor hen duidelijk wat er is gebeurd, hoe dat kon gebeuren en wat we daar als ziekenhuis van kunnen leren. Zodat we vervolgens waar mogelijk de zorg aan onze patiënten nog verder kunnen verbeteren.

Documentenonderzoek

De onderzoekers bestuderen het medisch- en verpleegkundig dossier. Daarnaast bestuderen zij relevante protocollen en vakliteratuur.

Rapportage

Na de gesprekken en het documentenonderzoek bundelen de onderzoekers hun bevindingen en aanbevelingen in een rapport. Dit rapport sturen ze naar de Raad van Bestuur. Vervolgens zorgt de Raad van Bestuur ervoor, dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg dit rapport ontvangt. Ook de betrokken medewerkers krijgen dit rapport. Daarnaast wordt het rapport overhandigd aan en besproken met de patiënt en/of familieleden.

Leren

De aanbevelingen in het rapport gebruiken wij om verbeterplannen te maken en uit te voeren. Regelmatig controleren wij hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier blijven wij continu werken aan een goede patiëntenzorg.

Beste bezoeker,

U maakt gebruik van een verouderde versie van Internet Explorer.
Deze website werkt in deze verouderde versie niet optimaal.
Installeer de laatste versie van Internet Explorer.
Zo kunt u optimaal gebruik maken van de website.

Sluit deze melding