Skip to main content

Calamiteitenonderzoek

Wat is een calamiteit?

De wettelijke definitie van een calamiteit is: “Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of tot een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid”.

Waarom een calamiteitenonderzoek?

Het Diakonessenhuis voert een calamiteitenonderzoek uit om als organisatie te leren van wat er gebeurd is. Zo kunnen wij onze patiëntenzorg blijven verbeteren en de kans op herhaling tot een minimum beperken.
Daarnaast zijn wij als ziekenhuis wettelijk verplicht om onderzoek te doen naar onbedoelde en onverwachte gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit van zorg en die tot ernstige schade bij of de dood van een patiënt hebben geleid.

Betrokkenheid van patiënt en/of familie

Een (mogelijke) calamiteit is ingrijpend. We vinden het in ons ziekenhuis daarom erg belangrijk om volledig open te zijn over het calamiteitenonderzoek naar patiënten en/of families. We informeren ze over de start van een onderzoek en nodigen ze uit voor een gesprek met de onderzoekers.

Dat eerste gesprek vindt plaats tijdens het onderzoek, en dus niet achteraf. De onderzoekers geven dan een toelichting op de manier van werken en vragen patiënt en/of familie naar hun ervaringen over de gebeurtenis. Na afronding van het onderzoek ontvangt de patiënt en/of familie een kopie van het volledige onderzoeksrapport. We nodigen ze dan opnieuw uit om de resultaten van het onderzoek te bespreken. Bij dat gesprek zijn de onderzoekers en de hoofdbehandelaar aanwezig. Die kan de medische achtergrond toelichten en eventuele vragen van patiënt en/of familie beantwoorden.

Eén cliëntcontactpersoon

Tijdens het gehele onderzoek heeft de patiënt en/of familie één zogenaamde ‘cliëntcontactpersoon’. De cliëntcontactpersoon is geen lid van de onderzoeksgroep en ook niet van het behandelteam. Hij of zij onderhoudt het contact met de patiënt en/of familie, als die dat wensen. Voor de patiënt en/of familie is er tijdens het onderzoeken en na afronding daarvan, één aanspreekpunt beschikbaar.

Hoe gaat een calamiteitenonderzoek in zijn werk?

Het melden en het onderzoeken van (mogelijke) calamiteiten verloopt volgens een afgesproken manier. Voor de analyse van calamiteiten maken de onderzoekers in ons ziekenhuis gebruik van de zogenaamde ‘Prisma-methodiek’. Met behulp van deze methodiek kan de onderzoeksgroep de achterliggende oorzaken van de calamiteit achterhalen. De oorzaken delen ze in in verschillende categorieën. Door met deze methodiek te werken, kunnen de onderzoekers concrete voorstellen voor verbetermaatregelen doen.

Melding

De hoofdbehandelaar maakt bij de Raad van Bestuur melding van een gebeurtenis die een (mogelijke) calamiteit betreft. De Raad van Bestuur maakt hiervan vervolgens melding aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, waarna het onderzoek van start gaat.

De onderzoekers

Het ziekenhuis heeft een eigen Calamiteiten Onderzoeksgroep (COG). Een (mogelijke) calamiteit wordt meestal onderzocht door twee of drie leden van deze onderzoeksgroep. Soms vragen zij een externe deskundige om met hen mee te denken.
De onderzoekers werken niet op de afdeling waar de calamiteit plaatsvond en zijn geen lid van de betrokken vakgroep van medisch specialisten.

Gesprekken

De onderzoekers praten met de patiënt en/of familieleden en met de betrokken medewerkers. Zo wordt het voor hen duidelijk wat er is gebeurd, hoe dat kon gebeuren en wat we daar als ziekenhuis van kunnen leren. Zodat we vervolgens waar mogelijk de zorg aan onze patiënten nog verder kunnen verbeteren.

Documentenonderzoek

De onderzoekers bestuderen het medisch- en verpleegkundig dossier. Daarnaast bestuderen zij relevante protocollen en vakliteratuur.

Rapportage

Na de gesprekken en het documentenonderzoek bundelen de onderzoekers hun bevindingen en aanbevelingen in een rapport. Dit rapport sturen ze naar de Raad van Bestuur. Vervolgens zorgt de Raad van Bestuur ervoor, dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd dit rapport ontvangt. Ook de betrokken medewerkers krijgen dit rapport. Daarnaast wordt het rapport overhandigd aan en besproken met de patiënt en/of familieleden.

Leren

De aanbevelingen in het rapport gebruiken wij om verbeterplannen te maken en uit te voeren. Regelmatig controleren wij hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier blijven wij continu werken aan een goede patiëntenzorg.

Een overzicht van de calamiteitenonderzoeken van 2017 vindt u op deze pagina.

Beste bezoeker,

U maakt gebruik van een verouderde versie van Internet Explorer.
Deze website werkt in deze verouderde versie niet optimaal.
Installeer de laatste versie van Internet Explorer.
Zo kunt u optimaal gebruik maken van de website.

Sluit deze melding

Welkom op de website van het Diakonessenhuis.

Wij gaan met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om met uw privacy.

Onze website maakt gebruik van de volgende cookies om de website optimaal te laten werken:

  • Functionele cookies: deze cookies zijn noodzakelijk om de website te laten functioneren;
  • Analytische cookies: wij maken gebruik van Google Analytics om statistische informatie te verzamelen en te analyseren. Denk hierbij aan duur van een bezoek of klikgedrag op de website. Dit gebruiken wij om de website te verbeteren. Deze gegevens worden zo anoniem als mogelijk verwerkt en zijn niet terug te voeren op individuen. Wij hebben met Google hiervoor een verwerkersovereenkomst afgesloten en hebben de opties om gegevens te delen uitgeschakeld;
  • YouTube cookies: we tonen video’s van YouTube. YouTube plaatst zelf cookies via deze filmpjes. Als u deze cookies wilt toestaan, kunt u dat hieronder aangeven. U kunt alleen als u deze cookies accepteert video’s van ons ziekenhuis op deze website zien.

Op deze pagina vindt u meer informatie over deze cookies.

Alleen functionele en analytische cookies accepteren    
Functionele, analytische en Third-party-cookies accepteren    

Meer weten...